L’omicidio di Brian Thompson, CEO di una delle compagnie assicurative leader nel settore sanitario americano come è la United Healthcare, ha aperto un dibattito non indifferente sulla sanità americana, con particolare riguardo al sistema delle polizze assicurative.

Tra speculazioni, invettive, memes, falsi miti e prese di posizione sui massimi sistemi del mondo, cerchiamo di dare un contorno reale ad una materia complessa, presa di mira come mai prima d’ora dall’inesorabile flusso del web, che in quanto a disinformazione non fa davvero sconti a nessuno.

Un sistema misto

Iniziamo col dire che la sanità americana si basa su un sistema misto, che offre la possibilità di avvalersi di polizze assicurative private e pubbliche, che comunque sono fondamentali per usufruire di ogni tipo di servizio medico, dal pronto soccorso fino alle cure di routine, alle visite mediche sportive o specialistiche e all’acquisto di strumenti o macchinari medici necessari alla buona salute del paziente.

Per quanto riguarda le polizze pubbliche, esse coprono quasi completamente ogni bisogno di natura medica con programmi governativi che prevedono agevolazioni ed esenzioni in base al reddito. Al contrario della sanità europea, quella americana non gode di finanziamento tramite tasse di alcun tipo, dunque il sistema delle polizze sostituisce interamente quello della tassazione diretta sui cittadini per sostenere la sanità a beneficio pubblico.

I due programmi governativi che erogano polizze pubbliche di cui usufruiscono i cittadini americani sono il Medicaid, che copre le persone più povere e il Medicare, che invece si rivolge a tutte quelle persone pur non essendo povere o indigenti hanno un bisogno sostanziale di assicurazione sanitaria per motivi di età, medici o familiari.

Allo stato attuale, su una popolazione che si aggira intorno ai 334 milioni di abitanti, risultano essere scoperti dalle polizze assicurative un totale di 25 milioni di americani, pari all’8-9% della popolazione. Anche se, come vedremo in seguito, non disporre di una polizza non significa affatto non avere accesso alle cure mediche.

Il legame con il mondo lavorativo

Tutti gli americani sono generalmente coperti da polizze assicurative presenti nei contratti di lavoro che coprono sé stessi e tutta la propria famiglia, sostenute in larga parte dai propri datori, con minime parti (spesso simboliche) detratte dallo stipendio che concorrono al pagamento delle stesse. Di più: dopo aver lavorato per un periodo sufficiente di tempo non è necessario pagare una quota mensile per disporre di una polizza assicurativa anche se non si lavora più.

Tutt’al più possono essere richieste sporadicamente delle franchigie di piccolo valore, ma già di per sé il lavoro dipendente è garante di polizze che coprono la quasi totalità delle fattispecie mediche e ospedaliere (analizzeremo a breve la differenza tra queste due categorie) che possono riguardare ogni individuo.

Al contrario di quanto si possa credere apparentemente, non sono le persone mediamente povere o addirittura indigenti a non essere coperte dal sistema sanitario americano, in quanto grazie al programma Medicaid la loro adesione ad una polizza che copra sostanzialmente ogni esigenza viene garantita con somme di denaro irrilevanti o addirittura nulle.

A fare maggiormente le spese del sistema sanitario americano è in realtà la cosiddetta “classe di medio-basso reddito“: dal momento che non beneficiano logicamente delle polizze previste dai contratti di lavoro dipendente, e per ragioni di reddito non possono neanche essere inclusi nei programmi governativi agevolati, i liberi professionisti si trovano spesso a dover sostenere spese importanti per stipulare polizze completamente private e personali, che per un commerciante che ad esempio dichiara dai 40.000 ai 100.000 dollari l’anno possono partire dai 200 dollari al mese per arrivare anche ai 1000.

Un’altra categoria ad essere maggiormente incline all’esenzione dal sistema delle polizze è quella dei giovani, che spesso e volentieri non sono convinti di necessitare di polizze assicurative perché in forze e in buona salute, arrivando riscontrare problemi nel momento in cui si trovassero a necessitare del servizio sanitario nazionale senza aver tuttavia una polizza all’attivo nel proprio contratto di lavoro o in linea con i programmi pubblici agevolati.

“E quindi è vero che se ti prende un infarto e non hai l’assicurazione l’ambulanza ti lascia a morire per strada? E se vai in ospedale senza assicurazione i medici non ti curano?”

Spoiler: ovviamente, no.

Medicare: il sistema assicurativo di base

Il modello assicurativo americano si basa sostanzialmente sulle fattispecie di polizze assicurative incluse nel programma Medicare, che copre ben 70 milioni di americani: esso si divide in due parti, la A (ospedaliera) e la B (medica), anche se i piani C e D concorrono direttamente all’implemento dei servizi offerti. Analizziamole nel dettaglio.

Medicare A: include cure in regime di ricovero ospedaliero o in una struttura infermieristica qualificata (senza tuttavia comprendere i ricoveri con assistenza a lungo termine o di lungodegenza), cure palliative domiciliari, cure sanitarie domiciliari, cure in regime di ricovero in un istituto religioso. Se si è provvisti di un contratto di lavoro (che comprende sempre il piano a) non si deve pagare un piano mensile aggiuntivo né alcuna franchigia. Come detto in precedenza, anche non si è più lavoratori ma si è stati sotto contratto con la consueta polizza di base per almeno 10 anni non si dovrà mai pagare nulla per usufruire di Medicare A, quasi come si fosse raggiunta una soglia contributiva.

Medicare B: copre i servizi necessari a fini medici forniti da dottori e altri operatori sanitari, come la cura ambulatoriale, la cura sanitaria domiciliare, dispositivi medici cosiddetti “durevoli” (come sedia a rotelle, deambulatori, stampelle, letti di ospedale e qualunque altra fattispecie di dispositivi e articoli del genere), servizi preventivi come screening, iniezioni o vaccinazioni e visite “wellness” annuali. In base al reddito, la quota base mensile per usufruire della copertura di Medicare B è di 174.70 dollari al mese (185 dollarri dal 2025), con una franchigia annuale del valore di 240 dollari (257 nel 2025).

Medicare Advantage (C): si rivolge ad una polizza fornita da compagnie private convenzionate che offrono un’alternativa ad Original Medicare per la copertura sanitaria e medicinale. Si tratta generalmente di un piano combinato che include i piani A, B e D (che ci accingeremo ad analizzare a breve), con la possibilità di spendere meno rispetto all’ordinaria somma dei piani in questione e usufruendo di prestazioni che di norma non sono coperte dal piano base. Trattandosi di una polizza supplementare, seppur agevolata non ha un piano tariffario definito.

Medicare drug coverage (D): copre i costi dei farmaci con obbligo di prescrizione (incluse molte iniezioni o vaccini raccomandati). Ha un costo variabile che dipende logicamente dai farmaci richiesti e dal piano di riferimento.

Medicare Supplementary Insurance (MediGap): si tratta di polizze aggiuntive per coprire eventuali servizi necessari che non sono compresi nei piani ordinari, erogate anche da compagnie private convenzionate con prezzo variabile a seconda delle necessità.

I piani C, D e Medigap sono supplementari: non possono prescindere dal pagamento del piano B.

Medicaid: il piano assistenziale di riferimento

Medicaid è il programma congiunto federale e statale che aiuta a pagare i costi medici per le persone con reddito e risorse limitate che soddisfano anche altri criteri. Gli oltre 80 milioni di americani che ne usufruiscono possono beneficiare anche di servizi che il programma Medicare copre solo parzialmente, come assistenza in casa di cura, assistenza personale, trasporto verso servizi medici, servizi a domicilio nella comunità, servizio odontoiatrici, oculistici e audiologici.

Nello specifico, Medicaid copre visite mediche, ricoveri in ospedale, servizi e assistenza a lungo termine, cure preventive (comprese vaccinazioni), mammografie, colonscopie e altre cure necessarie, cura prenatale e perinatale, cura per la salute mentale, farmaci necessari, cura oculistica e odontoiatrica (per i bambini). Offre, sostanzialmente, una copertura totale.

Per poter essere iscritti al Medicaid bisogna necessariamente essere cittadini americani e rispondere ad alcuni requisiti, nello specifico: disporre di basso reddito (la soglia è a discrezione dei singoli governi federali); avere almeno 65 anni; avere meno di 19 anni; essere incinta; soffrire di disabilità; essere genitore o adulto con bambino a carico; essere adulto senza bambini a carico in uno stato di indigenza prossima, di incapacità lavorativa o di incapacità di disporre di una certa gamma di beni o di liquidità.

Con il passare degli anni sempre più stati hanno allargato i criteri di ammissibilità al Medicaid, consentendo ad un numero notevolmente più grande di persone una copertura sanitaria pressoché totale. Spesso con un massimo di 40 dollari al mese si dispone di un’ottima assicurazione anche in buona parte degli stati che hanno criteri più stringenti per il Medicaid, aderendo all’essential plan introdotto con l’Obamacare.

Chi non ha un piano assicurativo dovrà pagare singolarmente il conto delle proprie spese ospedaliere, anche tramite piani di rateizzazione concordati con le autorità federali. Alla luce di quanto detto fino ad ora, ad ogni modo, è piuttosto complicato trovare fattispecie per le quali non convenga iscriversi ad un programma assicurativo nemmeno quando si tratta di quelli governativi agevolati.

L’ObamaCare: impopolare, ma efficace

Sebbene tanto il congresso quanto i cittadini americani ne abbiano rifiutato la maggior parte, l’ObamaCare rappresenta un passo importante verso l’apertura quasi totale del servizio sanitario nazionale a tutte le fasce di reddito più che di popolazione (da tenere a mente che le persone più inclini ad essere scoperte dall’assicurazione sono i liberi professionisti di medio reddito).

Il pilastro dell’ObamaCare era l’introduzione della cosiddetta public option, ovvero una polizza pubblica alla quale potessero aderire pressoché tutti i cittadini a prezzi estremamente bassi, finanziata direttamente dal governo.

Non è stata tanto l’insurrezione delle compagnie assicurative a bloccare la riforma (che avevano comunque ottenuto un notevole “contentino”, ovvero l’obbligo di sottoscrizione ad una polizza assicurativa per qualsiasi cittadino americano), quanto quella degli stessi statunitensi: da sempre avversi a qualsiasi forma statale per natura, i cittadini non potevano tollerare che il governo mettesse le mani sul loro bene più caro, gestito “direttamente” da loro stessi in maniera ritenuta sufficientemente efficace e accorta, seppur con delle criticità.

Il fatto che pressoché qualunque americano preferisca il sistema delle polizze a quello delle tasse rende l’idea di quanto la libertà di scelta sulle proprie questioni interne sia fondamentale anche rispetto all’idea di un servizio universalmente garantito attraverso una sovrastruttura esclusivamente governativa.

Ad ogni modo l’ObamaCare non è stato buttato via del tutto, anzi, ne sono stati approvati alcuni tratti importanti come ad esempio la norma che impedisce alle compagnie assicurative di rifiutare alle persone con cosiddette “pre-existing conditions” (ovvero malattie pegresse) la possibilità di sottoscrivere la maggior parte delle polizze ordinarie, oltre al fatto che sono stati aumentati in maniera ingente gli stanziamenti per sostenere il programma Medicaid.

Una sostanziale criticità del sistema sanitario americano risiede nel fatto che i fondi stanziati per il potenziamento del Medicaid sono soggetti alla scelta dei singoli governi federali, che possono decidere di utilizzarli o no anche se essi non comporterebbero alcun tipo di vincolo gravoso.

Svariati stati repubblicani hanno scelto infatti, per ragioni sostanzialmente elettorali, di lasciare ferme sul tavolo le centinaia di milioni di dollari stanziate grazie alla riforma dell’odiato Obama. Tra l’altro, questi fondi non possono avere nessuna differente destinazione d’uso, evidenziando un notevole paradosso che spesso ha diviso l’opinione pubblica dei paesi in questione.

Ultimo ma non meno importante il portale healthcare.gov, istituito proprio con la suddetta riforma, che fornisce un aiuto fondamentale per cercare, confrontare e valutare tutte le differenti polizze possibili offrendo notevoli opzioni di risparmio per i cittadini americani.

Negli USA fare gli infermieri è un lavoro vero

Tra i numeri da segnalare a primo impatto ci sono sicuramente quelli che riguardano i salari: a parità di potere d’acquisto, medici ed infermieri statunitensi guadagnano il doppio rispetto alla maggior parte dei propri colleghi europei. I dati OCSE forniscono cifre impietose a riguardo: 85mila dollari medi di salario annuo contro i 40mila italiani, per esempio, per un sistema che gode indubbiamente di finanze infinitesimalmente maggiori, che non ha problemi di mancanza di personale, retribuzione iniqua o sfruttamento spesso intensivo e scriteriato del personale sanitario a disposizione.

Lo statunitense medio ti dice sempre “sto bene”

Stando ai dati dell’OECD, la Organization for Economic Cooperation and Development, lo stato di salute percepito degli abitanti americani è piuttosto alto: solo il 3.1% degli statunitensi ritiene di essere in cattive condizioni di salute. Nella classifica dei paesi facenti parte dell’OECD, soltanto Colombia, Canada e Nuova Zelanda hanno un dato migliore, mentre la maggior parte dei paesi europei è ben oltre l’8% (Italia compresa).

A dispetto di numerose morti causate da patologie soprattutto cardiache per uno stile di vita (alimentare) che nelle grandi città rasenta l’inimmaginabile in termini di cattive abitudini, gli americani hanno la nettissima percezione di star bene. Questo è un dato importante che si lega alla mancata necessità dei cittadini di una sanità universalmente garantita: per molti di loro la salute non è una preoccupazione di carattere collettivo più di quanto non lo siano il baseball o le corse automobilistiche. È qualcosa che riguarda la discrezione del singolo individuo, che vuole esserne indubbiamente unico arbitro. Quando si sta male ci si cura (grazie a liste d’attesa inesistenti, garanzia di ospedalizzazione e trattamento di estremo comfort in qualsiasi ospedale che si rispetti), quando non si sta male semplicemente non ci si pensa.

C’è un problema da risolvere?

Stando ai dogmi del web, la questione al giorno d’oggi ruoterebbe attorno ad una sorta di cabala di massoni demoniaci e sanguinari, che speculano sulle vite di poveri e innocenti e li mandano al creatore chiudendogli le porte degli ospedali americani.

Avendo assodato il fatto che non siano i poveri a risentire maggiormente del sistema delle polizze, bisogna capire in che termini si vuole parlare della sanità americana: reali o politici?

Il grosso problema americano con la sanità è arrivato negli anni ’60, con veterani e reduci devastati da due guerre mondiali in stato di povertà e senza possibilità di sottoscrivere polizze assicurative (motivo per cui sono nati Medicare e Medicaid). Da lì è stato avviato un processo di continuo aggiornamento normativo che ha permesso a sempre più persone di poter usufruire delle polizze, spesso con grossi vantaggi e pagando in molti casi cifre non eccessivamente dissimili da quelle previste dalla tassazione ordinaria, specie perché molte delle polizze americane sono (come spiegato) direttamente nei contratti di lavoro a spese dell’azienda.

Il ceto medio non dipendente, come spesso accade, è vittima di un effettivo vuoto normativo che non lo colloca in nessuna fascia utile per usufruire delle agevolazioni dei vari programmi governativi. Se c’è da indagare su un problema, è lì che si deve andare a parare. La maggior parte dei media tradizionali parla dei grandi costi delle cure sanitarie americane, senza tuttavia soffermarsi su quanto effettivamente le polizze siano parte della vita americana come substrato sociale, non come presunto obiettivo raggiungibile solo da pochi, ricchi individui.

Come riportato anche dal Post, tra le altre cose, la fascia d’età con il maggior numero di persone non assicurate è quella tra i 19 e i 25 anni: si tratta di persone giovani che stanno completando gli studi, o che magari hanno lavori precari che difficilmente offrono una copertura sanitaria completa. Si tratta anche di una fascia d’età in cui è più probabile godere di buona salute, e quindi è più facile pensare di non dover ricorrere troppo spesso alle cure ospedaliere.

Molti dei giovani con lavori precari, infatti, potrebbero tranquillamente rientrare nei parametri del Medicaid per l’assicurazione semi-gratuita, ma spesso si tratta di un pensiero che non aleggia neanche di sfuggita nella mente dell’americano medio: un particolare cittadino del mondo che, tra le proprie contraddizioni, non smette mai di essere oggetto di ampio ed acceso dibattito. Qui da noi, s’intende.